DEPENDÊNCIA QUIMICA
Saiba mais com o Dr. Drauzio Varella
Entrevista do DR. Drauzio Varella com Ronaldo Laranjeira
Ronaldo Laranjeira é médico psiquiatra, coordena a Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas na Faculdade de Medicina da UNIFESP (Universidade Federal do Estado de São Paulo) e é PhD em Dependência Química na Inglaterra.
As drogas acionam o sistema de recompensa do cérebro, uma área encarregada de receber estímulos de prazer e transmitir essa sensação para o corpo todo. Isso vale para todos os tipos de prazer – temperatura agradável, emoção gratificante, alimentação, sexo – e desempenha função importante para a preservação da espécie.
MECANISMO GERAL DA DEPENDÊNCIA
Drauzio – Que mecanismo do corpo humano explica o processo de dependência da droga?
Ronaldo Laranjeira – Acho importante destacar que existe, no cérebro, uma área responsável pelo prazer. O prazer, que sentimos ao comer, fazer sexo ou ao expor o corpo ao calor do sol, é integrado numa área cerebral chamada sistema de recompensa. Esse sistema foi relevante para a sobrevivência da espécie. Quando os animais sentiam prazer na atividade sexual, a tendência era repeti-la. Estar abrigado do frio não só dava prazer, mas também protegia a espécie. Desse modo, evolutivamente, criamos essa área de recompensa e é nela que a ação química de diversas drogas interfere. Apesar de cada uma possuir mecanismo de ação e efeitos diferentes, a proposta final é a mesma, não importa se tenha vindo do cigarro, álcool, maconha, cocaína ou heroína. Por isso, só produzem dependência as drogas que de algum modo atuam nessa área. O LSD, por exemplo, embora tenha uma ação perturbadora no sistema nervoso central e altere a forma como a pessoa vê, ouve e sente, não dá prazer e, portanto, não cria dependência.
Vários são os motivos que levam à dependência química, mas o final é sempre o mesmo. De alguma maneira, as drogas pervertem o sistema de recompensa. A pessoa passa a dar-lhes preferência quase absoluta, mesmo que isso atrapalhe todo o resto em sua vida. Para quem está de fora fica difícil entender por que o usuário de cocaína ou de crack, com a saúde deteriorada, não abandona a droga. Tal comportamento reflete uma disfunção do cérebro. A atenção do dependente se volta para o prazer imediato propiciado pelo uso da droga, fazendo com que percam significado todas as outras fontes de prazer.
Drauzio – Você diz que a evolução criou, no cérebro, um centro de recompensa ligado diretamente à sobrevivência da espécie. As abelhas, quando pousam numa flor e encontram néctar, liberam um mediador chamado octopamina, neurotransmissor presente nas sensações de prazer. Esses mecanismos são bastante arcaicos?
Ronaldo Laranjeira – O sistema de prazer é muito primitivo. É importante para as abelhas e para os seres humanos também. A droga produz efeito tão intenso porque age nesses mecanismos biológicos bastante primitivos.
Drauzio – Mecanismos tão arcaicos assim representam uma armadilha poderosa. Na verdade, provoca-se um estímulo forte que está mexendo com milhares de anos de evolução.
Ronaldo Laranjeira – Acho que estamos cada vez mais valorizando esse tipo de mecanismo. A droga é um fenômeno psicossocial amplo, mas que acaba interferindo nesse mecanismo biológico primitivo.
DEPENDÊNCIA É UM PROCESSO DE APRENDIZADO
Drauzio – A maioria das pessoas bebe com moderação, mas algumas fazem uso abusivo do álcool. Há quem fume maconha ou use cocaína esporadicamente, mas existem os que fumam crack o dia inteiro. O que explica essa diferença? A resposta está na droga ou no usuário?
Ronaldo Laranjeira – Parte da resposta está na tendência ao uso crônico e na história de cada pessoa. Quando começou a usar? Como interpreta os sintomas da síndrome de abstinência? Além disso, o que vai fazer com que repita a experiência não é só a busca do prazer, mas a tentativa de evitar o desprazer que a ausência da droga produz.
A dependência é um processo de aprendizado. O fumante, por exemplo, pela manhã já manifesta sintomas da abstinência. Fica irritado e sua capacidade de concentração baixa. Ele fuma, o desconforto diminui. Vinte minutos depois, o nível de nicotina no cérebro cai, voltam os sintomas da abstinência e ele vai aprendendo a usar a droga pelo efeito agradável que proporciona e para evitar o desprazer que sua falta produz.
A dependência é fruto, então, do mecanismo psicológico que a um só tempo induz o indivíduo a buscar o prazer e evitar o desprazer, e fruto das alterações cerebrais que a droga provoca. Essa interação entre aspectos psicológicos e efeito farmacológico vai determinar o perfil dos sintomas de abstinência de cada pessoa. A compulsão é menor naquelas que toleram a abstinência um pouco mais, e maior nas que a inquietação é intensa diante do menor sinal da síndrome de abstinência.
Resumindo: a dependência química pressupõe o mecanismo psicológico de buscar a droga e a necessidade biológica que se criou no organismo. Disso resulta a diversidade de comportamentos dos usuários.
A maconha é um bom exemplo. Seu uso compulsivo hoje é maior do que era há 20, 30 anos e, de acordo com as evidências, quanto mais cedo o indivíduo começa a usá-la, maior é a possibilidade de tornar-se dependente. Como garotos de 12, 13 anos e, às vezes, até mais novos, estão usando maconha, atualmente o problema se agrava. Além disso, as concentrações de THC (princípio ativo da maconha) aumentaram muito nos últimos tempos. Na década de 1960, andavam por volta de 0,5% e agora alcançam 5%. Portanto, a maconha de hoje é 10 vezes mais potente do que era naquela época.
Diante disso, a Escola Paulista de Medicina sentiu a necessidade de montar um ambulatório só para atender os usuários de maconha e há uma lista de espera composta por adolescentes e jovens adultos desmotivados, que fumam seis, sete baseados por dia e não conseguem fazer outra coisa na vida. Isso não acontecia quando a concentração de THC era mais fraca e o acesso à droga mais restrito.
Drauzio – Quando se conversa com usuários de maconha de muitos anos, eles lastimam que a droga tenha perdido a qualidade. Sua explicação prova exatamente o contrário. Terão essas pessoas desenvolvido um grau de tolerância maior à droga?
Ronaldo Laranjeira – Acho que a queixa é fruto de um certo saudosismo, uma vez que há tipos de maconha, entre eles o skank, que chegam a ter 20% de THC. Na Holanda, foram desenvolvidas cepas que contêm maior concentração desse princípio ativo, o que faz com que a maconha perca a classificação de droga leve e se transforme numa substância poderosa para causar dependência. Deve-se considerar, ainda, como justificativa da queixa que o uso crônico causa sempre certa tolerância.
Drauzio – No Carandiru, minha experiência mostra que há quem fume um baseado a cada 30 minutos. Uma droga que exija tal frequência de consumo não pode ser considerada leve, não é verdade?
Ronaldo Laranjeira – Infelizmente não existem drogas leves, se produzirem estímulo no sistema de recompensa cerebral. Em geral, as pessoas perguntam: mas se a droga dá prazer, qual é o problema? O problema é que ela não mexe apenas na área do prazer. Mexe também em outras áreas e o cérebro fica alterado. Diante de uma fonte artificial de prazer, ele reage de modo impróprio. Se existe a possibilidade de prazer imediato, por que investir em outro que demande maior esforço e empenho? A droga perverte o repertório de busca de prazer e empobrece a pessoa. Comer, conversar, estabelecer relacionamentos afetivos, trabalhar são fontes de prazer que valorizamos, mas não são imediatas.
CARACTERÍSTICAS COMPORTAMENTAIS DOS USUÁRIOS
Drauzio – O uso crônico do álcool provoca uma série de alterações que todo mundo conhece e reconhece. Em relação às outras drogas, de acordo com sua experiência pessoal e não com as definições dos livros, quais as principais características do usuário?
Ronaldo Laranjeira – No ambulatório da Escola Paulista de Medicina que atende usuários de maconha, pude notar que há dois grupos distintos. Um é constituído por jovens que perderam o interesse por tudo o que faziam. Não estudam nem trabalham. Estão completamente desmotivados. É o que chamamos de síndrome amotivacional. O nome é feio, mas pertinente. O outro grupo é formado por pessoas nas quais se estabelece uma relação complexa entre maconha e doenças mentais como psicose e depressão. Não se sabe se a maconha produz a doença mental. O que se sabe é que ela piora os sintomas de qualquer uma delas, seja ansiedade ou esquizofrenia.
AÇÃO E EFEITO DAS DIFERENTES DROGAS
Drauzio –Teoricamente, quando a pessoa ansiosa fuma maconha, fica mais relaxada. Você acha que isso é um mito?
Ronaldo Laranjeira – É importante distinguir, na droga, o efeito imediato do efeito cumulativo. No geral, sob a ação da maconha, a pessoa ansiosa relaxa um pouco, mas esse é um efeito de curto prazo. O álcool também relaxa num primeiro momento. No entanto, as evidências demonstram que nas pessoas ansiosas seu uso crônico aumenta os níveis de ansiedade, porque o cérebro reage tentando manter o sistema em equilíbrio. É o efeito de homeóstase. Se alguém usa um estimulante, passado o efeito, o cérebro não volta ao funcionamento normal imediatamente. Surge o efeito rebote. Isso ocorre com qualquer droga. Tanto com a maconha quanto com o álcool, findo o efeito depressor, o efeito rebote elevará os níveis de ansiedade.
Drauzio – Como age a maconha na memória?
Ronaldo Laranjeira – A maconha diminui a concentração, a memória e a atenção. É um efeito bastante rápido. Estudos mostram que, se alguém usar maconha num dia e medir os níveis de memória e concentração no outro, eles estarão ligeiramente alterados. Isso tem um impacto bastante negativo na vida dos adolescentes.
Na verdade, não há droga que melhore o desempenho intelectual. Nós sabemos que pessoas criativas usam drogas e produzem coisas criativas. Se elas não fossem criativas por natureza, não haveria droga no mundo capaz de produzir esse resultado.
Drauzio – Quais são os efeitos crônicos da cocaína?
Ronaldo Laranjeira – Em relação à saúde, o efeito mais grave da cocaína são os problemas cardíacos e cardiovasculares. Quando associada ao álcool, então, ela é uma das principais causas de infarto do miocárdio em adultos jovens.
ASSOCIAÇÃO PERIGOSA DA COCAÍNA COM O ÁLCOOL
Drauzio – Por que o usuário de cocaína bebe tanto?
Ronaldo Laranjeira – De alguma forma, o álcool faz com que a pessoa se sinta mais liberada e use cocaína, um estimulante potente. Para diminuir a excitação, ela torna a beber e, como num círculo vicioso, a usar cocaína. A confusão cerebral aumenta consideravelmente e a tendência é beber ou cheirar mais. Trata-se de uma reação perturbadora em que o álcool incentiva o consumo de cocaína e vice-versa.
Drauzio – Fico assustado com a quantidade de bebida destilada que o usuário de cocaína consome.
Ronaldo Laranjeira – A cocaína aumenta a resistência ao álcool, porque um pouco de seu efeito depressor é atenuado pela cocaína. Por outro lado, a pessoa tolera quantidades maiores de álcool, porque precisa abrandar os efeitos altamente excitantes da cocaína.
Sempre é válido repetir que álcool e cocaína representam uma das associações de drogas mais perigosas que existem. Ao que parece, tal associação dá origem a uma terceira molécula extremamente tóxica para cérebro e para o músculo cardíaco.
Drauzio – No Carandiru, vi meninos de 20 e poucos anos com infarto do miocárdio ou derrame cerebral puxando o braço ou a perna depois de uma seção de crack ou de uma overdose de cocaína. Isso acontece frequentemente?
Ronaldo Laranjeira – Infelizmente, no Brasil, não há dados precisos sobre o que aconteceu com os usuários de cocaína, porque o sistema médico não é muito coordenado. Se eles existissem, ficaríamos horrorizados.
Tivemos uma pequena experiência acompanhando, por cinco anos, o primeiro grupo de usuários de crack que foi internado em Cidade de Taipas, interior de São Paulo. Era uma população de classe média baixa. No final desse período, 30% tinham morrido em acidentes ou por morte violenta. Nesse caso, as famílias não sabiam dizer quem eram os responsáveis pelas mortes: os traficantes ou a polícia.
Não sabemos se isso ocorre com todos os usuários de crack. Temos certeza, porém, de que poucas doenças apresentam esse índice de mortalidade.
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA / EFEITO REBOTE
Drauzio – Como se manifesta o efeito rebote?
Ronaldo Laranjeira – O mecanismo de recompensa cerebral é importante para a preservação da espécie e ninguém é contra o prazer. Ao contrário, deveríamos estimular o surgimento de inúmeras fontes de prazer. A dependência química, entretanto, cria uma ilusão de prazer que acaba perturbando outros mecanismos cerebrais. Se, fumando um baseado, a pessoa relaxa, findo o efeito, a ansiedade ganha força, pois a síndrome de abstinência é imediata. É o chamado efeito rebote.
A cocaína age de forma diferente. O efeito rebote está na impossibilidade de sentir prazer sem a droga. Passada a excitação que ela provoca, a pessoa não volta ao normal. Fica deprimida, desanimada. Tudo perde a graça. Como só sente prazer sob a ação da droga, torna-se um usuário crônico. Às vezes, tenta suspender o uso e reassumir as atividades normais, mas nada lhe dá prazer. Parece que, por vingança divina, o cérebro perdeu a capacidade de experimentar outras fontes que não a desse prazer artificial que a droga proporciona.
Essa é uma das tragédias a que se expõem os dependentes químicos. No processo de reabilitação, quando a pessoa para de usar droga, é fundamental ajudá-la a reencontrar fontes de prazer independentes da substância química.
Drauzio – Quem está de fora dificilmente entende o comportamento do dependente. “Esse cara, em vez de estar namorando, indo ao cinema, estudando, fica cheirando cocaína ou fumando crack”, é o que normalmente todos pensam. Isso dá a sensação de que o outro é fraco, com comportamento abjeto, digno de desprezo. Quem está passando por isso, vê a realidade de forma diferente?
Ronaldo Laranjeira – Na verdade, essa pessoa está doente. Seu cérebro está doente, com a sensação de que não existe outro prazer além da droga. Isso acontece também com o cigarro, uma fonte preciosa de prazer para os fumantes que adiam a decisão de parar de fumar por medo de perdê-la. De fato, 30% dos fumantes, logo depois que se afastam da nicotina, apresentam sintomas expressivos de depressão e precisam ser medicados com antidepressivos.
